Die nachfolgenden Ausführungen zur Grundpflege, zu Zeitwerten und zu Pflegestufen beziehen sich auf die Rechtslage bis zum 31. Dezember 2016.
Seit dem 1. Januar 2017 erfolgt die Einstufung ausschließlich nach Pflegegraden auf Grundlage der Selbstständigkeit (§ 14 SGB XI, § 15 SGB XI).
Der Beitrag ist daher vor allem für Altfälle, Übergangsfragen und die rechtliche Einordnung älterer Bescheide von Bedeutung.
Versicherte erhalten auf Antrag Leistungen der Pflegeversicherung, § 33 Abs. 1 S. 1 SGB XI.
Es folgt eine Begutachtung durch den Medizinischer Dienst gemäß § 18 SGB XI.
Ein Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes besucht den Versicherten zuhause oder im Heim und erstellt ein Gutachten zu den im Einzelnen erforderlichen Pflegezeiten.
Gegen den anschließenden Einstufungsbescheid kann der Versicherte Widerspruch und gegebenenfalls Klage vor dem Sozialgericht erheben. Der Widerspruch richtet sich gegen den Bescheid der Pflegekasse, nicht gegen das Gutachten selbst, das lediglich die Grundlage der Entscheidung bildet.
1. Grundpflege (alte Rechtslage bis 2016)
Ein zentraler Begriff im Rahmen der früheren Einstufung war die Grundpflege, die in § 14 Abs. 4 Nrn. 1–3 SGB XI a.F. näher definiert war.
Zur Grundpflege gehörten die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen:
- im Bereich der Körperpflege:
Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- oder Blasenentleerung, - im Bereich der Ernährung:
mundgerechtes Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung, - im Bereich der Mobilität:
selbständiges Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen sowie das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.
In der Praxis kam es häufig zu Abgrenzungsproblemen zwischen Verrichtungen der Grundpflege und der medizinischen Behandlungspflege.
2. Richtlinien
Zur Sicherstellung einer einheitlichen Rechtsanwendung erließ der Spitzenverband Bund der Pflegekassen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Richtlinien zur näheren Ausgestaltung der Pflegebedürftigkeit, der Pflegestufen und des Begutachtungsverfahrens, § 17 Abs. 1 S. 1 SGB XI.
a) Begutachtungs-Richtlinien
Die Begutachtungs-Richtlinien konkretisieren das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.
In den Richtlinien werden zentrale Begriffe und Bewertungsmaßstäbe definiert, um eine möglichst einheitliche Begutachtungspraxis sicherzustellen.
Seit dem 1. Januar 2017 knüpfen die Begutachtungs-Richtlinien nicht mehr an Zeitwerte, sondern an das Maß der Selbstständigkeit im Sinne der Pflegegrade an.
b) Pflegebedürftigkeitsrichtlinie (alte Rechtslage)
In der Pflegebedürftigkeitsrichtlinie vom 11. Mai 2006 wurden die Merkmale der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufen nach altem Recht geregelt.
Die Richtlinie ist heute nur noch für Altfälle und die historische Einordnung von Bedeutung.
Nach der früheren Systematik war die Berechnung der Pflegezeiten für die Verrichtungen der Grundpflege (§ 14 Abs. 4 Nrn. 1–3 SGB XI a.F.) maßgeblich für die Zuordnung zu den Pflegestufen.
Dabei galten als Richtwerte:
- mehr als 45 Minuten täglich (Pflegestufe I),
- mehr als 2 Stunden täglich (Pflegestufe II),
- mehr als 4 Stunden täglich (Pflegestufe III).
gemäß § 15 Abs. 1 und Abs. 3 SGB XI a.F..
Diese zeitbezogene Bewertung ist heute durch das punktbasierte Pflegegrade-System ersetzt worden,
vgl. § 15 SGB XI und Anlage 2 zu § 15 SGB XI.
3. Weiterführende Beiträge & Rechtsgrundlagen
Wenn Sie die Einstufung prüfen oder gegen einen Bescheid vorgehen möchten, sind vor allem das Begutachtungsinstrument, die Pflegegrade-Systematik und typische Fehlerquellen bei der Begutachtung wichtig:
Anlage 2 zu § 15 SGB XI · § 14 SGB XI · § 15 SGB XI · § 17 SGB XI · § 18 SGB XI · § 33 SGB XI.
Wolfgang Hoffmann says
Sehr gut und ausführlich beschrieben.
Roland Brendel says
Meine Lebensgefährtin möchte sich zu Pflege einer nahe stehende Person vom Arbeitgeber für 6 Monate freistellen lassen. Die Person hat Pflegestufe 2 und will damit das wieder eintreten einer weiteren nahe stehenden Person ( es sind die Eltern, Mutter gerade krank durch Schlaganfall mit bleibenden schäden,Vater Stark krank Krebspatient mit der Luft Auch die genannte Pflegestufe) helfen und damit auch pflegen.
Frage: Welche Möglichkeiten gibt es um weiter Krankenversichert,Arbeitslosenversicherung und Rentenversichert zu sein?
Rechtsanwalt S. Nippel says
Hallo Herr Brendel,
durch das Pflegezeitgesetz (im Folgenden: PflegZG) wird Beschäftigten die Möglichkeit eröffnet, pflegebedürftige nahe Angehörige zu pflegen und damit die Vereinbarkeit von Beruf und familiärer Pflege zu verbessern, § 1 PflegZG.
Das Gesetz unterscheidet zwischen der kurzfristigen Arbeitsverhinderung (§ 2 PflegeZG) und der Pflegezeit (§ 3 PflegeZG). In der Pflegezeit können die Beschäftigten von ihrem Arbeitgeber für die Dauern von bis zu 6 Monaten eine Freistellung von der Arbeit beanspruchen, um einen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung zu pflegen.
– In der Regel sind Sie familienversichert.
– Sollte dies nicht der Fall sein, so müssen Sie sich freiwillig versichern (weil Sie nicht mehr in den Kreis der Versicherungspflichtigen nach § 6 Abs. 1 Nr. 5 SGB V fallen). Sie müssen in der Regel den Mindestbeitrag zahlen. Sie haben dann gegenüber der Pflegekasse auf Antrag einen Anspruch auf Erstattung des Mindestbeitrages, § 44 a Abs. 1 S. 1 SGB XI.
– Eine private Kranken- und Pflege-Pflichtversicherung bleibt grundsätzlich während der Pflegezeit bestehen. Auf Antrag übernimmt die Pflegekasse oder das private Pflegeversicherungsunternehmen des Pflegebedürftigen den Beitrag zur Kranken- und Pflegeversicherung bis zur Höhe des Mindestbeitrages wie bei den Sozialversicherten.
Die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung während der Pflegezeit trägt die Pflegekasse, § 44 a Abs. 2 SGB XI.
Während der Pflegezeit sind Sie rentenversichert.
Pflegepersonen, welche einen Pflegebedürftigen im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung mindestens 14 Stunden pro Woche pflegen und keine Erwerbstätigkeit von wöchentlich mehr als 30 Stunden ausüben (vgl. § 19 SGB XI), unterliegen der Rentenversicherungspflicht. In der Regel erfolgt die Beitragszahlung durch die Pflegeversicherung, vgl. § 44 Abs. 1 SGB XI. Die Pflegezeit wird als Pflichtbeitragszeit gewertet.
Grüße