Grundsätzlich setzt die Gewährung von Leistungen der sogenannten Verhinderungs- bzw. Ersatzpflege einen Antrag bei der Pflegekasse voraus.
Ein solcher Antrag muss jedoch nicht zwingend vor Beginn der Ersatzpflege gestellt werden.
Unter bestimmten Voraussetzungen kommt auch eine nachträgliche Kostenerstattung in Betracht.
Rechtsgrundlage ist § 39 SGB XI.
Für die Verhinderungspflege ist zwar ein Antrag erforderlich, eine vorherige Kostenübernahmeerklärung der Pflegekasse ist jedoch nicht in jedem Fall Voraussetzung.
1. Grundsatz: Antragserfordernis
Nach § 39 Abs. 1 SGB XI übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege, wenn die Pflegeperson wegen Urlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist.
Die Leistungsgewährung erfolgt grundsätzlich auf Antrag, vgl. § 33 Abs. 1 S. 1 SGB XI i. V. m. § 19 SGB IV.
Aus dem Antragserfordernis folgt jedoch nicht zwingend, dass der Antrag bereits vor Beginn der Ersatzpflege gestellt sein muss.
2. Rechtsprechung zur nachträglichen Kostenerstattung
Das LSG Bayern, Urteil vom 30.04.2008 – L 2 P 2/08 hat ausdrücklich entschieden, dass ein Antrag auf Leistungen der Verhinderungspflege auch nachträglich gestellt werden kann.
Ein Antrag ist zwar Voraussetzung für den Leistungsanspruch, er muss jedoch nicht stets im Voraus gestellt werden. Mangels spezieller Regelung im SGB XI ist eine nachträgliche Kostenerstattung grundsätzlich möglich.
Das Gericht stellt klar, dass § 39 SGB XI keine Regelung enthält, die eine vorherige Zustimmung der Pflegekasse zwingend verlangt.
3. Abgrenzung zum Krankenversicherungsrecht
Eine analoge Anwendung der Regelungen zur Kostenerstattung aus der gesetzlichen Krankenversicherung, insbesondere § 13 SGB V, lehnt das LSG ausdrücklich ab.
Während § 13 SGB V für die Krankenversicherung eine vorherige Kenntnis der Krankenkasse voraussetzt, enthält das Pflegeversicherungsrecht keine vergleichbare Einschränkung.
Eine planwidrige Regelungslücke liegt nach Auffassung des Gerichts nicht vor, sodass eine Analogie ausscheidet.
4. Weiterführende Beiträge & Rechtsgrundlagen
Vertiefend zur Pflegebedürftigkeit, zu Pflegegraden und zu weiteren Leistungen der Pflegeversicherung:
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