Rechtsanwalt und Sozialrecht

von Rechtsanwalt Sönke Nippel in Remscheid

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Beitrag aufgelistet in  ▸Sozialversicherungsrecht - Einführung▸6. Pflegeversicherung

Die neuen Pflegegrade – Pflegebedürftigkeit und Neues Begutachtungsinstrument

VG Wort - ZählpixelDie mit dem am 1. Januar 2017 in Kraft getretenen Pflegestärkungsgesetz III (PSG III) beschlossenen Neuregelungen sehen eine größere Anzahl an Abstufungen der Pflegebedürftigkeit vor. Die fünf neuen Pflegegrade sind als Folge der vielfältigen Veränderungen beim Pflegebedürftigkeitsbegriff und beim Neuen Begutachtungsinstrument mit den bis Ende 2016 geltenden Pflegestufen I bis III nur eingeschränkt vergleichbar.
 
 Bei genauerem Hinsehen hat sich die Anzahl der Abstufungen zwar nicht verändert, wenn man im alten System die Pflegestufen 0 bei eingeschränkter Alltagskompetenz und die Härtefälle oberhalb der Pflegestufe III hinzurechnet. Verändert haben sich allerdings die Voraussetzungen für die einzelnen Stufen, weil an die Stelle des früher maßgebenden Umfangs des Hilfebedarfs nach der Zeit eine Analyse der Ausprägung der Selbstständigkeit des Betroffenen getreten ist.
 
 Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und das Neue Begutachtungsinstrument stehen in einem untrennbaren fachlichen Zusammenhang. Das Neue Begutachtungsinstrument greift die Elemente des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs aus § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit
 
(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich …
 
(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)
§ 14 SGB XI
auf und konkretisiert diese in § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument
 
(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen …
 
(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)
§ 15 SGB XI
für die Zwecke der Begutachtung im Rahmen der Pflegeversicherung.

1. neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff2. Neues Begutachtungsinstrument3. erstes Fazit

1. neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff

§ 14 SGB XI enthält die maßgebenden Definitionen des Begriffs der Pflegebedürftigkeit.

§ 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit
 
(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, …
 
(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)
§ 14 Abs. 1 SGB XI
legt die grundlegenden Kriterien für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit fest: gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, die einen Hilfebedarf begründen.

Es folgt in § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit
 
(1) …
(2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:
1. Mobilität:
…
 
(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)
§ 14 Abs. 2 SGB XI
ein Katalog mit sechs Bereichen, in denen der Schweregrad der individuellen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ermittelt wird:

  1. Mobilität:
    Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;
  2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten:
    Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen:
    motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;
  4. Selbstversorgung:
    Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;
  5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
    a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
    b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
    c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
    d)in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte:
    Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff soll vor allem die Ermittlung des Hilfebedarfs von Personen mit kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen verbessern und ihnen dadurch einen gleichrangigen Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung verschaffen.

2. neues Begutachtungsinstrument

Für die Zuordnung zu einem Pflegegrad hat das neue, pflegefachlich begründete Begutachtungsinstrument eine zentrale Bedeutung. § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument
 
(1) … Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.
(2) …
 
(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)
§ 15 Abs. 1 S. 2 SGB XI
weist darauf hin.

Je nach dem Ausmaß der Pflegebedürftigkeit wird der Pflegebedürftige einem von fünf Pflegegraden zugeordnet, § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument
 
…
(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. …
 
(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)
§ 15 Abs. 3 SGB XI
. Der Pflegegrad hängt von der Schwere der Pflegebedürftigkeit ab. Der Schweregrad kommt nach pflegefachlichen Verständnis im Ausmaß der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten zum Ausdruck, § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument
 
(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). …
…
 
(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)
§ 15 Abs. 1 S. 1 SGB XI
.

Statt der in § 15 SGB XI alter Fassung genannten „Mindestzeiten“ werden in § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument
 
(1) …
(2) … Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:
1. Mobilität mit 10 Prozent,
2. kognitive …
…
 
(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)
§ 15 Abs. 2 S. 8 Nrn. 1 bis 5 SGB XI
jetzt die „Module“ aus § 14 Abs. 2 SGB XI aufgezählt und in § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument
 
(1) …
(2) … Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:
1. Punktbereich 0: …
2. …
…
 
(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)
§ 15 Abs. 2 S. 6 Nrn. 1 bis 5 SGB XI
„Punktbereiche“ genannt, die zur Ermittlung des Pflegegrades gemäß § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument
 
…
(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. …
 
(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)
§ 15 Abs. 3 SGB XI
verschieden gewichtet werden.

3. erstes Fazit

Welche Auswirkungen die neuen Regelungen im Hinblick auf eine gerichtliche Überprüfung haben, bleibt abzuwarten. Die „alte Bewertungsmethode“ nach dem Bewertungsfaktor Zeit war jedenfalls für die meisten Betroffenen mit eigenem Sachverstand nachvollziehbar. Das neue System mit den gewichteten Punktebewertungen gemäß § 15 Abs. 2 S. 7 SGB XI in Verbindung mit der Anlage 2 (zu § 15)
Bewertungssystematik (Summe der Punkte und gewichtete Punkte)
Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten im Modul
…
 
(Link: www.gesetze-im-internet.de vom Bundesministerium der Justiz)
Anlage 2 zu § 15 SGB XI
und dem Grad der Selbstständigkeit gemäß § 15 Abs. 3 SGB XI in den Modulen gemäß § 14 Abs. 2 SGB XI dürfte hingegen schwerer fassbar sein.
__________________
Zur besseren Übersicht folgt ein Auszug aus der Tabelle 2 zu § 15 SGB XI:

Module Ge-
wich- 
tung
0
keine
 
1
geringe
 
2
erheb-
liche
3
schwere
 
4
schwer-
ste
1 Mobilität 10 % 0-1
_____
0
2-3
_____
2,5
4-5
_____
5
6-9
_____
7,5
10-15
_____
10
Summe der
Einzelpunkte
im Modul 1
_____
gewichtete Punkte im Modul 1
2 Kognitive und
kommunikative
Fähigkeiten
_______
3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
_______
höchster Wert aus Modul 2 oder 3
15 % 0-1 2-5 6-10 11-16 17-33 Summe der
Einzelpunkte
im Modul 2
15 % 0 1-2 3-4 5-6 7-65 Summe der
Einzelpunkte
im Modul 3
0 3,75 7,5 11,25 15 gewichtete Punkte für Module 2 und 3
4 Selbstver-
sorgung
40 % 0-3
______
0
3-7
______
10
8-18
______
20
9-36
______
30
37-54
______
40
Summe der
Einzelpunkte
im Modul 4
______
gewichtete Punkte im Modul 4
5 Bewältigung von und selbständiger Umgang mit
krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
und Belastungen
20 % 0
______
0
1
______
5
2-3
______
10
4-5
______
15
6-15
______
20
Summe der
Einzelpunkte
im Modul 5
______
gewichtete Punkte im Modul 5
6 Gestaltung des
Alltagslebens und sozialer Kontakte
15 % 0
______
0
1-3
______
3,75
4-6
______
7,5
7-11
______
11,25
12-18
______
15
Summe der
Einzelpunkte
im Modul 6
7 Außerhäusliche
Aktivitäten
Die Berechnung der Modulwerte ist entbehrlich, da die Darstellung der qualitativen Ausprägungen bei den einzelnen Kriterien ausreichend ist, um Anhaltspunkte für eine Versorgungs- und Pflegeplanung ableiten zu können.
8 Haushalts-
führung
Die Berechnung der Modulwerte ist entbehrlich, da die Darstellung der qualitativen Ausprägungen bei den einzelnen Kriterien ausreichend ist, um Anhaltspunkte für eine Versorgungs- und Pflegeplanung ableiten zu können.
Beitrag vom 19.09.2017, aktualisiert am 05.02.2023

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