Der nachträgliche Antrag auf Ersatz der Verhinderungspflege bzw. Ersatzpflege gemäß § 39 SGB XI

Grundsätzlich ist für den Ersatz der Kosten der sogenannten „Verhinderungspflege“ bzw. der „Ersatzpflege“ ein Antrag erforderlich.

Der Antrag muss jedoch nicht stets im Voraus gestellt sein. Es kommt auch eine nachträgliche Kostenerstattung in Betracht (vgl. www.sozialgerichtsbarkeit.deLandessozialgericht Bayern vom 30. April 2008, L 2 P 2/08, in den Entscheidungsgründen, 3. Absatz). Eine analoge Anwendung der Regelungen des § 13 Kostenerstattung
 
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht. …
 
(Link: zum Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 13 SGB V zu einer vorherigen Zustimmung aus dem Krankenversicherungsrecht ist für bestimmte Fallgestaltungen bei der Ersatzpflege gemäß § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
 
(1) Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse …
 
(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 39 SGB XI nicht geboten (s. o., LSG Bayern):

Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr, § 39 S. 1 SGB XI (p. s.: ab dem 1. Januar 2017 gilt dies erst aber einer Pflegebedürftigkeit im – neuen – Pflegegrad 2). Zusätzlich können von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, übernommen werden, § 39 S. 4 SGB XI (neu: § 39 Abs. 3 S. 1 und 2 SGB XI). Gemäß § 19 SGB IV bzw. § 33 Abs. 1 S. 1 SGB XI erfolgt die Leistungsgewährung auf Antrag. Allerdings ist eine Kostenübernahmeerklärung der Pflegekasse vor Beginn der Verhinderungs- bzw. Ersatzpflege grundsätzlich nicht erforderlich. Ein Antrag ist damit Voraussetzung für den Leistungsanspruch. Ein derartiger Antrag wurde von der Klägerin erst nach Abschluss der Ersatzpflege gestellt. Dieser muss jedoch nicht stets im Voraus gestellt sein, so dass nicht nur eine Kostenübernahme, sondern auch eine – nachträgliche – Kostenerstattung in Betracht kommt. Während nämlich § 13 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) für die Krankenversicherung eine besondere Regelung zum Ablauf der Kostenerstattung enthält, sieht das SGB XI eine dem § 13 SGB V entsprechende Regel oder einen Verweis darauf nicht vor. Nach dieser Regelung besteht grundsätzlich kein Kostenerstattungsanspruch, wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung hierüber nicht in Kenntnis gesetzt wurde. Eine analoge Anwendung dieser Regelung auf die vorliegende Fallgestaltung des § 39 SGB XI ist nicht gerechtfertigt, insbesondere ist eine Regelungslücke im Gesetz nicht erkennbar.