Organisation, Finanzierung, Versicherungspflicht und Leistungen der Pflegeversicherung

Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, § 1 Abs. 3 1. Halbsatz SGB XI. Ihre Aufgaben werden von den Krankenkassen wahrgenommen, § 1 Abs. 3 2. Halbsatz SGB XI.

1. Organisation
   

   Bei jeder Krankenkasse wird eine Pflegekasse errichtet, § 46 Abs. 1 S. 2 SGB XI. Die Pflegekassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung, § 46 Abs. 2 S. 1 SGB XI.

2. Finanzierung
   

   Die Mittel für die Pflegeversicherung werden durch Beiträge sowie sonstige Einnahmen gedeckt, § 54 Abs. 1 SGB XI. Der Beitragssatz beträgt bundeseinheitlich (Ausnahme: Sachsen) 1,95 vom Hundert der beitragspflichtigen Einnahmen, § 55 Abs. 1 S. 1 SGB XI. Für die Beitragsbemessung gelten im Wesentlichen die Regelungen des SGB V, § 57 SGB XI.

3. Versicherungspflicht
   

   In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind kraft Gesetzes alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, § 1 Abs. 2 S. 1 SGB XI. Auch der privat Versicherte muss eine Pflegeversicherung abschließen, § 1 Abs. 2 S. 2 SGB XI.

   Einzelheiten zur Versicherungspflicht regeln die §§ 20 bis 27 SGB XI.

   Per Gesetz werden die Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen Mitglieder bei der Pflegekasse, die bei ihrer Krankenkasse errichtet ist, §§ 20 i. V. m. 48 Abs. 1 S. 1 SGB XI.

   Auch für freiwillige Mitglieder der Krankenkassen besteht eine Pflichtmitgliedschaft in der Pflegeversicherung, § 20 Abs. 3 SGB XI. Eine Befreiungsmöglichkeit von der Pflichtmitgliedschaft gemäß § 20 Abs. 3 SGB XI sieht § 22 SGB XI vor.

4. Leistungen
   

   Die Leistungen der Pflegeversicherung sind in § 28 SGB XI geregelt.

   Die wichtigsten Leistungen sind die Pflegesachleistungen, das Pflegegeld, die Pflegehilfsmittel und die stationäre Pflege.

   Gemäß § 31 SGB XI ist allerdings grundsätzlich der Vorrang der Rehabilitation vor der Pflege zu beachten. Die Pflegekassen prüfen im Einzelfall, ob und welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen geeignet und zumutbar sind.

   • Pflegesachleistungen
     

     Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung, § 36 Abs. 1 S. 1 SGB XI.

     Der Anspruch beträgt gemäß § 36 Abs. 3 SGB XI seit dem 1. Januar 2012

     – bei Pflegestufe I: 450,00 €,
     – bei Pflegestufe II 1.100,00 €,
     – bei Pflegestufe III 1.550,00 €.

     Nimmt der Pflegebedürftige die ihm nach § 36 Abs. 3 SGB XI zustehenden Sachleistungen nur teilweise in Anspruch, so erhält er daneben ein anteiliges Pflegegeld, § 38 S. 1 SGB XI. Das Pflegegeld wird um den Vomhundertsatz verminderte, in dem der Pflegebedürftige Sachleistungen in Anspruch nimmt.

     Beispiel:

     Der Versicherte ist pflegebedürftig nach Pflegestufe II. Er schöpft die Leistungen nach § 36 SGB XI nur zu 70 % aus. Das sind als 770,00 €.

     Der Versicherte erhält also von der Pflegekasse noch 30 % des Pflegegeldes gemäß § 37 SGB XI – also 132,00 €.

   • Pflegegeld
     

     Pflegebedürftige können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen, § 37 Abs. 1 S. 1 SGB XI. Damit soll der Pflegebedürftige seine Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellen, § 37 Abs. 1 S. 2 SGB XI.

     Der Anspruch beträgt gemäß § 37 Abs. 1 S. 3 SGB XI

     – bei Pflegestufe I: 235,00 €,
     – bei Pflegestufe II 440,00 €,
     – bei Pflegestufe III 700,00 €.

     Pflegebedürftige müssen eine Beratung innerhalb der eigenen Häuslichkeit einmal halbjährlich bzw. einmal vierteljährlich (bei Pflegestufe III) in Anspruch nehmen, § 37 Abs. 3. S.1 SGB XI.

   • Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
     

     Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln gemäß § 40 Abs. 1 1. Halbsatz SGB XI. Die Höhe der Zuschüsse ist jeweils in § 40 SGB XI benannt.

   • stationäre Pflege (teilstationär und stationär)
     

     Pflegebedürftige haben einen Anspruch auf teilstationäre und vollstationäre Pflege gemäß den §§ 41 und 43 SGB XI.

     Der Anspruch umfasst je Kalendermonat

     bei teilstationärer Pflege gemäß § 41 Abs. 2 S. 2 SGB XI

     – bei Pflegestufe I: 450,00 €,
     – bei Pflegestufe II 1.100,00 €,
     – bei Pflegestufe III 1.550,00 €.

     bei vollstationärer Pflege gemäß § 43 Abs. 2 S. 2 SGB XI

     – bei Pflegestufe I: 1.023,00 €,
     – bei Pflegestufe II 1.279,00 €,
     – bei Pflegestufe III 1.550,00 €,
     – und in besonderen Härtefällen 1.918,00 €.