Organisation, ... und Leistungen der Pflegeversicherung

Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, § 1 Soziale Pflegeversicherung

(1) Zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit wird als neuer eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eine soziale Pflegeversicherung geschaffen….

(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 1 Abs. 3 1. Halbsatz SGB XI. Ihre Aufgaben werden von den Krankenkassen wahrgenommen, § 1 Abs. 3 2. Halbsatz SGB XI.

1. Organisation

Bei jeder Krankenkasse wird eine Pflegekasse errichtet, § 46 Pflegekassen

(1) Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Bei jeder Krankenkasse (§ 4 Abs. 2 des Fünften Buches) wird eine Pflegekasse errichtet. …

(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 46 Abs. 1 S. 2 SGB XI. Die Pflegekassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung, § 46 Abs. 2 S. 1 SGB XI.

2. Finanzierung

Die Mittel für die Pflegeversicherung werden durch Beiträge sowie sonstige Einnahmen gedeckt, § 54 Grundsatz

(1) Die Mittel für die Pflegeversicherung werden durch Beiträge sowie sonstige Einnahmen gedeckt….

(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 54 Abs. 1 SGB XI. Der Beitragssatz beträgt bundeseinheitlich (Ausnahme: Sachsen) 1,95 vom Hundert der beitragspflichtigen Einnahmen, § 55 Abs. 1 S. 1 SGB XI. Für die Beitragsbemessung gelten im Wesentlichen die Regelungen des SGB V, § 57 SGB XI.

3. Versicherungspflicht

In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind kraft Gesetzes alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, § 1 Abs. 2 S. 1 SGB XI. Auch der privat Versicherte muss eine Pflegeversicherung abschließen, § 1 Abs. 2 S. 2 SGB XI.

Einzelheiten zur Versicherungspflicht regeln die §§ 20 bis 27 SGB XI.

Per Gesetz werden die Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen Mitglieder bei der Pflegekasse, die bei ihrer Krankenkasse errichtet ist, §§ 20 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung

(1) Versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind die versicherungspflichtigen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung. …

(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 20 i. V. m. § 48 Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse und sonstige Versicherte

(1) Für die Durchführung der Pflegeversicherung ist jeweils die Pflegekasse zuständig, die bei der Krankenkasse errichtet ist, …

(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)48 Abs. 1 S. 1 SGB XI.

Auch für freiwillige Mitglieder der Krankenkassen besteht eine Pflichtmitgliedschaft in der Pflegeversicherung, § 20 Abs. 3 SGB XI. Eine Befreiungsmöglichkeit von der Pflichtmitgliedschaft gemäß § 20 Abs. 3 SGB XI sieht § 22 SGB XI vor.

4. Leistungen

Die Leistungen der Pflegeversicherung sind in § 28 Leistungsarten, Grundsätze

(1) Die Pflegeversicherung gewährt folgende Leistungen:
1. Pflegesachleistung (§ 36),
2. Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37), …

(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 28 SGB XI geregelt.

Die wichtigsten Leistungen sind die Pflegesachleistungen, das Pflegegeld, die Pflegehilfsmittel und die stationäre Pflege.

Gemäß § 31 Vorrang der Rehabilitation vor Pflege

(1) Die Pflegekassen prüfen im Einzelfall, welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzenden Leistungen geeignet und zumutbar sind, …

(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 31 SGB XI ist allerdings grundsätzlich der Vorrang der Rehabilitation vor der Pflege zu beachten. Die Pflegekassen prüfen im Einzelfall, ob und welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen geeignet und zumutbar sind.

– Pflegesachleistungen

Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung, § 31 Vorrang der Rehabilitation vor Pflege

(1) Die Pflegekassen prüfen im Einzelfall, welche Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzenden Leistungen geeignet und zumutbar sind,…

(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 36 Abs. 1 S. 1 SGB XI.

Der Anspruch beträgt gemäß § 36 Abs. 3 SGB XI seit dem 1. Januar 2012

– bei Pflegestufe I: 450,00 €,
– bei Pflegestufe II 1.100,00 €,
– bei Pflegestufe III 1.550,00 €.

Nimmt der Pflegebedürftige die ihm nach § 36 Abs. 3 SGB XI zustehenden Sachleistungen nur teilweise in Anspruch, so erhält er daneben ein anteiliges Pflegegeld, § 38 Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)
Nimmt der Pflegebedürftige die ihm nach § 36 Absatz 3 zustehende Sachleistung nur teilweise in Anspruch, …

(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 38 S. 1 SGB XI. Das Pflegegeld wird um den Vomhundertsatz verminderte, in dem der Pflegebedürftige Sachleistungen in Anspruch nimmt.

Beispiel:

Der Versicherte ist pflegebedürftig nach Pflegestufe II. Er schöpft die Leistungen nach § 36 SGB XI nur zu 70 % aus. Das sind als 770,00 €.

Der Versicherte erhält also von der Pflegekasse noch 30 % des Pflegegeldes gemäß § 37 SGB XI – also 132,00 €.

– Pflegegeld

Pflegebedürftige können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen, § 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. …

(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 37 Abs. 1 S. 1 SGB XI. Damit soll der Pflegebedürftige seine Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellen, § 37 Abs. 1 S. 2 SGB XI.

Der Anspruch beträgt gemäß § 37 Abs. 1 S. 3 SGB XI

– bei Pflegestufe I: 235,00 €,
– bei Pflegestufe II 440,00 €,
– bei Pflegestufe III 700,00 €.

Pflegebedürftige müssen eine Beratung innerhalb der eigenen Häuslichkeit einmal halbjährlich bzw. einmal vierteljährlich (bei Pflegestufe III) in Anspruch nehmen, § 37 Abs. 3. S.1 SGB XI.