Grundsätze zur Kostenübernahme bei Auslandsbehandlungen
Das Bundessozialgericht hat zur Kostenübernahme medizinischer Rehabilitationsleistungen im Ausland folgende Grundsätze aufgestellt:
- Leistungen der medizinischen Reha im Ausland (außerhalb der EU, des EWR und der Schweiz) kommen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nur unter der Voraussetzung eines qualitativen oder quantitativen Versorgungsdefizits in Betracht und nicht schon dann, wenn sie dort wirtschaftlicher ausgeführt werden können.
- Ein Versicherter kann Erstattung der Kosten einer nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse nur im Ausland möglichen Behandlung ohne vorangegangene Entscheidung der Krankenkasse beanspruchen, wenn sie unaufschiebbar ist oder die Krankenkasse ihn durch Irreführung davon abgehalten hat, seine Obliegenheiten zu beachten.
Der zugrunde liegende Fall
Den oben genannten Feststellungen des Bundessozialgerichts lag folgender Sachverhalt zugrunde (vgl. BSG, Urteil vom 06.03.2012 – B 1 KR 17/11 R):
Die Klägerin beantragte mit ihrer Hautkrankheit mehrfach die Kostenerstattung für eine Klimaheiltherapie in Jordanien am Toten Meer. Die Klägerin wandte ca. 2.800 EUR für die Teilnahme an der Therapie auf.
Die Krankenkasse lehnte den Antrag der Klägerin auf Übernahme der Kosten ab.
Das Sozialgericht wies die Klage ab. Es liege keine Maßnahme der medizinischen Reha in einer Reha-Einrichtung vor.
Das Landessozialgericht führte aus, die Voraussetzungen des § 18 Abs. 1 SGB V
seien nicht erfüllt.
Das Bundessozialgericht verwies die Angelegenheit an das LSG zurück. Ein Kostenerstattungsanspruch gemäß § 18 Abs. 1 und 2 SGB V sei nicht ausgeschlossen.
Das Bundessozialgericht hat damit klargestellt, dass eine Kostenerstattung für medizinische Rehabilitationsleistungen im Ausland nicht generell ausgeschlossen ist. Sie kommt jedoch nur unter engen Voraussetzungen in Betracht. Erforderlich ist insbesondere, dass die Leistung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse notwendig ist und im Inland entweder nicht oder nicht rechtzeitig erbracht werden kann. Eine bloße Kostenersparnis im Ausland genügt hingegen nicht.
- Die Behandlung muss medizinisch notwendig und anerkannt sein.
- Im Inland muss ein qualitatives oder quantitatives Versorgungsdefizit bestehen.
- Eine vorherige Antragstellung bei der Krankenkasse ist grundsätzlich erforderlich.
- Ohne vorherige Entscheidung kommt eine Erstattung nur bei Unaufschiebbarkeit oder Irreführung durch die Krankenkasse in Betracht.
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