Die Entscheidung der Krankenkassen gemäß § 66 Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern
Die Krankenkassen sollen die Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden sind …
(Link: zum Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 66 SGB V, den Versicherten bei Behandlungsfehlern zu unterstützen, ist in das Ermessen der Krankenkassen gestellt. Die Krankenkassen „können“ die Versicherten unterstützen. Ihr Ermessen müssen die Krankenkassen aber nach § 39 Ermessensleistungen
(1) Sind die Leistungsträger ermächtigt, bei der Entscheidung über Sozialleistungen nach ihrem Ermessen zu handeln, haben sie ihr Ermessen entsprechend dem Zweck der Ermächtigung auszuüben …
(Link: zum Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 39 SGB I pflichtgemäß ausüben.
- Die Krankenkassen sollen die Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden sind und nicht nach § 116 des Zehnten Buches auf die Krankenkassen übergehen, unterstützen. Die Unterstützung der Krankenkassen nach Satz 1 kann insbesondere die Prüfung der von den Versicherten vorgelegten Unterlagen auf Vollständigkeit und Plausibilität, mit Einwilligung der Versicherten die Anforderung weiterer Unterlagen bei den Leistungserbringern, die Veranlassung einer sozialmedizinischen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst nach § 275 Absatz 3 Nummer 4 sowie eine abschließende Gesamtbewertung aller vorliegenden Unterlagen umfassen. Die auf Grundlage der Einwilligung des Versicherten bei den Leistungserbringern erhobenen Daten dürfen ausschließlich zum Zwecke der Unterstützung des Versicherten bei Behandlungsfehlern verwendet werden.
Ob die Versicherten sich allerdings tatsächlich auf ihre Krankenkasse „verlassen können“, ist fraglich. Es gelten heute immer noch die nachstehenden Ausführungen in einem Gesetzentwurf der Fraktionen von SPD und Bündnis 90/Die Grünen aus dem Jahr 1999 (Deutscher Bundestag Drucksache 14/1245
14. Wahlperiode 23. 06. 99
Gesetzentwurf
der Fraktionen SPD und …
(Link: zum Gesetzestext hier im Internetauftritt)Bundestagsdrucksachen 14/1245, Seite 67 zu § 66):
Zu Nr. 28 (§ 66)
Die Erfahrungen der vergangenen Jahre haben gezeigt, dass es für den Patienten sehr schwierig ist, im Bereich der Behandlungsfehlerhaftung berechtigte Ansprüche allein durchzusetzen. Gründe hierfür sind insbesondere das Wissens- und Informationsgefälle zwischen Arzt und Patient und das hohe Prozesskostenrisiko der Versicherten.
Bislang blieb es den Krankenkassen überlassen, ob sie die Versicherten bei der Rechtsverfolgung unterstützten. Da dieses Ermessen zumeist in Abschätzung von Aufwand, Erfolgsaussicht und der Berechtigung nach Grund und Höhe des Schadensersatzanspruches ausgeübt wurde, ist eher von einer generell ablehnenden Grundhaltung der Krankenkassen bei Unterstützungsanfragen der Versicherten auszugehen.
…
Voraussetzung für die Unterstützung durch die Krankenkasse ist, dass der (mögliche) Anspruch bei der Inanspruchnahme einer Versicherungsleistung entstanden ist. Es genügt allerdings, wenn sich die Krankenkasse an den Kosten der Leistungserbringung beteiligt hat.
Die Krankenkassen können sich zur Unterstützung ihrer Versicherten des Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) bedienen. Der MDK kann durch ein entsprechendes Gutachten Hilfe leisten. Die Rechtsgrundlage für das Tätigwerden des MDK ist heute in § 275 Begutachtung und Beratung
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit…
(Link: zum Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 275 Abs. 3 Nr. 4 SGB V geregelt. Der Medizinische Dienst ist zur Objektivität im Rahmen der ärztlichen Berufsausübung verpflichtet. Dessen Ärzte sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen und somit weisungsfrei, § 275 Abs. 5 SGB V. Durch die Einholung von Gutachten des Medizinischen Dienstes fallen keine zusätzlichen Kosten an, § 281 Finanzierung und Aufsicht
(1) Die zur Finanzierung der Aufgaben des Medizinischen Dienstes nach …
(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 281 SGB V.
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