Kostenerstattung durch Krankenkasse bei Verzögerung der Genehmigung

Die Krankenkasse ist gezwungen, innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang über den Antrag eines Versicherten auf Leistung zu entscheiden, § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, …

(Link: www.gesetze-im-internet.de vom Bundesministerium der Justiz)§ 13 Abs. 3 a S. 1 1. Alternative SGB V. Wird eine gutachtliche Stellungnahme z. B. des MdK eingeholt, gilt eine Frist von fünf Wochen, § 13 Abs. 3 a S. 1 SGB V. Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie dies dem Versicherten mitteilen, § 13 Abs. 3 a S. 5 SGB V. Erfolgt eine solche Mitteilung nicht, gilt die Leistung als genehmigt, § 13 Abs. 3 a S. 6 SGB V. Diese sogenannte „Genehmigungsfiktion“ gewährt einen Naturalleistungsanspruch bzw. eine Sachleistungspflicht entsprechend dem „fingierten“ Leistungsbescheid.

Am Beispiel eines beantragten Elektrorollstuhles führt das Landessozialgericht Niedersachsen aus, dass die oben genannte Vorschrift z. B. auch den Antrag auf Kostenübernahme für einen Elektrorollstuhl betreffen kann, solange die beantragte Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges liegt (Link: www.rechtsprechung.niedersachsen.deLSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 12. Dezember 2017, L 16 KR 334/17).

Auch die fingierte Genehmigung kann allerdings zurückgenommen, widerrufen oder anderweitig aufgehoben werden (s. o. LSG Niedersachsen, Rdnr. 31 mit weiteren Hinweisen auf Urteil des Bundessozialgerichts vom 11. Mai 2017 (Link: www.juris.bundessozialgericht.deB 3 KR 30/15) und vom 11. Juli 2017 (Link: www.juris.bundessozialgericht.deB 1 KR 1/17 R sowie Link: www.juris.bundessozialgericht.deB 1 KR 26/16). Die Genehmigung kann sich auch auf andere Weise erledigen (s. o. LSG Niedersachsen, Rdnr. 31). Die Genehmigung bleibst wirksam, soweit sie nicht aufgehoben wird oder sich auf andere Weise erledigt. Erweist sich allerdings eine Rücknahme der fingierte Genehmigung als rechtswidrig, bleibt der Anspruch gemäß der fingierten Genehmigung bestehen (s. o. LSG Niedersachsen, Rdnr. 35).