Die Krankenkassen müssen innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang über eine beantragte Leistung entscheiden – etwa über die Versorgung mit einem Elektrorollstuhl. Wird der Medizinische Dienst (MD) eingeschaltet, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Wird diese Frist ohne Begründung überschritten, gilt die Leistung als genehmigt – das nennt man Genehmigungsfiktion, geregelt in § 13 Abs. 3a SGB V.
1. Beispiel: Elektrorollstuhl
Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen entschied, dass die Genehmigungsfiktion auch für den Antrag auf Kostenübernahme eines Elektrorollstuhls gilt – solange die beantragte Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs liegt (LSG Niedersachsen-Bremen, 12. Dezember 2017 – L 16 KR 334/17).
Die Krankenkasse darf die Fristen also nicht beliebig verlängern oder untätig bleiben. Versäumt sie eine rechtzeitige Entscheidung, entsteht ein fingierter Leistungsanspruch, der einem genehmigten Bescheid gleichkommt.
2. Rücknahme oder Aufhebung
Auch eine fingierte Genehmigung kann später zurückgenommen oder widerrufen werden, wenn sie rechtswidrig war. Das ergibt sich aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts B 3 KR 30/15, BSG – B 1 KR 1/17 R und BSG – B 1 KR 26/16.
Die fingierte Genehmigung bleibt aber so lange wirksam, wie sie nicht ausdrücklich aufgehoben wird oder sich auf andere Weise erledigt. Wird eine Rücknahme rechtswidrig erklärt, lebt der ursprüngliche Anspruch wieder auf (vgl. LSG Niedersachsen, Rdnr. 35).
3. Häufige Fragen
Was bedeutet Genehmigungsfiktion?
Wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig über einen Antrag entscheidet, gilt die beantragte Leistung als genehmigt (§ 13 Abs. 3a SGB V).
Wie lange hat die Krankenkasse Zeit?
Drei Wochen ohne Gutachten – fünf Wochen mit Gutachten des Medizinischen Dienstes.
Gilt das auch für Hilfsmittel wie Rollstühle?
Ja, solange die beantragte Leistung grundsätzlich zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört.
Kann die Krankenkasse eine fingierte Genehmigung zurücknehmen?
Ja, aber nur unter den Voraussetzungen der §§ 45 ff. SGB X – also wenn sie rechtswidrig war und kein Vertrauensschutz besteht.
4. Weiterführende Beiträge & Rechtsgrundlagen
Weiterführend zu Leistungen & Erstattungen:
Max says
Sehr geehrter Herr Nippel,
betr. § 13 Kostenerstattung, gelten die Regelungen zur Einhaltung der Fristen durch die Krankenkasse auch für
eingereichte Heil- und Kostenpläne?
Da ich nach 6 Wochen noch keine Informationen von der Krankenkasse erhalten habe, gehe ich davon aus, dass der Antrag als genehmigt gilt.
Bedeutet dies, dass der eingereichte Heil- und Kostenplan in der vorhandenen Form dann vom Zahnarzt umgesetzt werden kann?
Für eine kurze Vorabinformation bedanke ich mich bereits im Voraus.
Rechtsanwalt S. Nippel says
Hallo Max,
die Krankenkasse hat für die Prüfung des Heil- und Kostenplans 3 Wochen Zeit. Lässt sie den Heil- und Kostenplan durch einen Gutachter oder eine Gutachterin prüfen, verlängert sich die Entscheidungsfrist auf 6 Wochen ab Antragseingang (s. Ausführungen oben zu § 13 Abs. 3 a SGB V).
Hält die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich, muss sie Sie hierüber unverzüglich unterrichten. Wenn die Kasse diese Fristen nicht einhalten kann, muss sie Ihnen dies rechtzeitig schriftlich unter Angabe der Gründe mitteilen. Tut sie dies nicht, gilt der Plan nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Grüße
Sönke Nippel
Rechtsanwalt