Die Krankenkasse ist gezwungen, innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang über den Antrag eines Versicherten auf Leistung zu entscheiden, § 13 Kostenerstattung
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, …
(Link: zum Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 13 Abs. 3 a S. 1 1. Alternative SGB V. Wird eine gutachtliche Stellungnahme z. B. des MdK eingeholt, gilt eine Frist von fünf Wochen, § 13 Abs. 3 a S. 1 SGB V. Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, muss sie dies dem Versicherten mitteilen, § 13 Abs. 3 a S. 5 SGB V. Erfolgt eine solche Mitteilung nicht, gilt die Leistung als genehmigt, § 13 Abs. 3 a S. 6 SGB V. Diese sogenannte „Genehmigungsfiktion“ gewährt einen Naturalleistungsanspruch bzw. eine Sachleistungspflicht entsprechend dem „fingierten“ Leistungsbescheid.
Am Beispiel eines beantragten Elektrorollstuhles führt das Landessozialgericht Niedersachsen aus, dass die oben genannte Vorschrift z. B. auch den Antrag auf Kostenübernahme für einen Elektrorollstuhl betreffen kann, solange die beantragte Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges liegt (
www.rechtsprechung.niedersachsen.deLSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 12. Dezember 2017, L 16 KR 334/17).
Auch die fingierte Genehmigung kann allerdings zurückgenommen, widerrufen oder anderweitig aufgehoben werden (s. o. LSG Niedersachsen, Rdnr. 31 mit weiteren Hinweisen auf Urteil des Bundessozialgerichts vom 11. Mai 2017 (www.sozialgerichtsbarkeit.deB 3 KR 30/15) und vom 11. Juli 2017 (www.sozialgerichtsbarkeit.deB 1 KR 1/17 R sowie www.sozialgerichtsbarkeit.deB 1 KR 26/16). Die Genehmigung kann sich auch auf andere Weise erledigen (s. o. LSG Niedersachsen, Rdnr. 31). Die Genehmigung bleibst wirksam, soweit sie nicht aufgehoben wird oder sich auf andere Weise erledigt. Erweist sich allerdings eine Rücknahme der fingierte Genehmigung als rechtswidrig, bleibt der Anspruch gemäß der fingierten Genehmigung bestehen (s. o. LSG Niedersachsen, Rdnr. 35).
Der Umfang der Kostenerstattung bemisst sich nach den gleichen Kriterien wie bei Abs. 3.
Max meint
Sehr geehrter Herr Nippel,
betr. § 13 Kostenerstattung, gelten die Regelungen zur Einhaltung der Fristen durch die Krankenkasse auch für
eingereichte Heil- und Kostenpläne?
Da ich nach 6 Wochen noch keine Informationen von der Krankenkasse erhalten habe, gehe ich davon aus, dass der Antrag als genehmigt gilt.
Bedeutet dies, dass der eingereichte Heil- und Kostenplan in der vorhandenen Form dann vom Zahnarzt umgesetzt werden kann?
Für eine kurze Vorabinformation bedanke ich mich bereits im Voraus.
Rechtsanwalt S. Nippel meint
Hallo Max,
die Krankenkasse hat für die Prüfung des Heil- und Kostenplans 3 Wochen Zeit. Lässt sie den Heil- und Kostenplan durch einen Gutachter oder eine Gutachterin prüfen, verlängert sich die Entscheidungsfrist auf 6 Wochen ab Antragseingang (s. Ausführungen oben zu § 13 Abs. 3 a SGB V).
Hält die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich, musss sie Sie hierüber unverzüglich unterrichten. Wenn die Kasse diese Fristen nicht einhalten kann, muss sie Ihnen dies rechtzeitig schriftlich unter Angabe der Gründe mitteilen. Tut sie dies nicht, gilt der Plan nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Grüße
Sönke Nippel
Rechtsanwalt