Kombinationspräparate mit Hustenmitteln werden in der vertragsärztlichen Praxis häufig verordnet – etwa Mischungen aus Antitussiva und Expektoranzien.
Doch solche Kombinationen sind grundsätzlich nicht verordnungsfähig zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung.
Nur in streng begrenzten Ausnahmefällen mit dokumentierter medizinischer Begründung ist eine Verordnung erlaubt.
Fehlt diese Begründung, droht dem Arzt ein Arzneimittelregress.
1. Verordnungsfähigkeit von Kombinationspräparaten
Ein Kombinationsarzneimittel mit Hustenmitteln ist zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nach Anlage III Nr. 31 der Arzneimittel-Richtlinie nicht verordnungsfähig, weil Monopräparate regelmäßig wirtschaftlicher sind.
Das Bundessozialgericht entschied im Urteil BSG, 14. Dezember 2011 – B 6 KA 29/10 R dass fixe Kombinationen aus hustenlösenden und hustenhemmenden Wirkstoffen medizinisch problematisch sind.
Nur in medizinisch begründeten Einzelfällen dürfen solche Präparate mit Begründung gemäß § 31 Abs. 1 S. 4 SGB V verordnet werden.
2. Medizinisch begründeter Einzelfall und Dokumentationspflicht
Ein „medizinisch begründeter Einzelfall“ muss nicht nur objektiv bestehen, sondern auch dokumentiert werden.
Nach BSG, 2. Juli 2014 – B 6 KA 26/13 genügt es nicht, die Begründung nachträglich zu liefern. Fehlt die Dokumentation, ist die Verordnung unzulässig.
„Ein medizinisch begründeter Einzelfall muss nicht nur objektiv gegeben sein, sondern auch dokumentiert sein.“ (BSG, Rdnr. 25)
§ 16 Abs. 5 S. 2 der Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) wiederholt diese Pflicht ausdrücklich.
Nur ausnahmsweise darf die Dokumentation „nachgeschoben“ werden, vgl. SG Dresden, 25. November 2015 – S 18 KA 210/11.
3. Regress und wirtschaftlicher Schaden
Selbst wenn ein medizinisch begründeter Einzelfall vorliegt, kann ein Arzt bei fehlerhafter Dokumentation regresspflichtig werden.
Das BSG, 13. August 2014 – B 6 KA 38/13 entschied, dass die Krankenkasse die Kosten einer unzulässigen Verordnung nicht übernehmen muss – auch dann nicht, wenn bei einer rechtmäßigen Verordnung dieselben oder höhere Kosten entstanden wären.
„Der eingetretene Schaden wird nicht dadurch in Frage gestellt, dass der Krankenkasse bei rechtmäßigem Verhalten dieselben oder höhere Kosten entstanden wären.“
4. Weiterführende Beiträge & Rechtsgrundlagen
Weiterführend zu Leistungen der Krankenkassen, Kostenerstattung und Behandlungsfehlern:
§ 31 SGB V · § 92 SGB V · Arzneimittelrichtlinie · Arzneimittelregress
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