Versicherte, die mit ihren Krankenkassenbeiträgen in Rückstand geraten, riskieren den Ruhen ihrer Leistungsansprüche.
Allerdings ist das Ruhen an enge gesetzliche Voraussetzungen geknüpft – und es endet sofort, wenn die Hilfebedürftigkeit der Versicherten festgestellt wird. Die Regelungen hierzu enthält § 16 Abs. 3a SGB V.
1. Voraussetzungen für das Ruhen
Nach § 16 Abs. 3a SGB V ruhen die Leistungsansprüche aus der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn ein Versicherter mit mindestens zwei Monatsbeiträgen im Rückstand ist und trotz Mahnung nicht zahlt.
- Ruhen der Leistungen: Rückstand in Höhe von zwei Monatsbeiträgen, keine Zahlung nach Mahnung.
- Wegfall des Ruhens: Nachzahlung aller Rückstände oder Abschluss und Einhaltung einer Ratenzahlungsvereinbarung.
- Kein Ruhen: Bei Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder SGB XII.
2. Ende des Ruhens und Hilfebedürftigkeit
Das Ruhen der Leistungsansprüche endet, sobald die Versicherten ihre Beiträge vollständig begleichen oder eine wirksame Ratenzahlung einhalten. Ein Ruhen tritt nicht ein oder endigt automatisch, wenn die Betroffenen hilfebedürftig im Sinne des SGB II oder SGB XII sind oder werden.
Damit soll sichergestellt werden, dass wirtschaftlich schwache Personen weiterhin Zugang zu medizinischer Versorgung behalten. Die Krankenkasse hat daher die Pflicht, die Hilfebedürftigkeit von Amts wegen zu prüfen.
3. Praxisrelevanz und Rechtsprechung des BSG
Das BSG, 8. März 2016 – B 1 KR 31/15 R stellte klar, dass Krankenkassen vor einer Ruhensanordnung prüfen müssen, ob der Versicherte hilfebedürftig ist oder dadurch wird.
„Krankenkassen und Gerichte müssen bei Prüfung einer Ruhensanordnung von Amts wegen Feststellungen zur Hilfebedürftigkeit treffen.“
Bereits die Aufforderung an den Versicherten, seine wirtschaftlichen Verhältnisse offenzulegen, kann ausreichen, um den Eintritt der Hilfebedürftigkeit zu klären. Damit wird verhindert, dass Versicherte ohne Absicherung bleiben, obwohl sie nach den Vorschriften des SGB II oder SGB XII Anspruch auf Unterstützung hätten.
Häufige Fragen
Wann ruhen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung?
Leistungen ruhen, wenn Versicherte mit mindestens zwei Monatsbeiträgen im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen. Grundlage ist § 16 Abs. 3a SGB V.
Was beendet das Ruhen der Leistungen?
Das Ruhen endet, sobald alle Rückstände beglichen oder Ratenzahlungen vereinbart und eingehalten werden. Auch der Eintritt von Hilfebedürftigkeit beendet das Ruhen automatisch.
Müssen Krankenkassen die Hilfebedürftigkeit prüfen?
Ja. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vom 8. März 2016 (B 1 KR 31/15 R) müssen Krankenkassen von Amts wegen prüfen, ob eine Hilfebedürftigkeit besteht oder eintritt.
Erhalte ich trotz Beitragsschulden ärztliche Behandlung?
Bei Hilfebedürftigkeit oder während der Prüfung des Ruhens darf die medizinische Versorgung nicht verweigert werden. Akut- und Schmerzbehandlungen sind immer gewährleistet.
5. Weiterführende Beiträge & Rechtsgrundlagen
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