Beendigung der Arbeitsunfähigkeit durch die Krankenversicherung

Was geschieht, wenn die Krankenkasse oder auch der Arbeitgeber die Auffassung vertreten, dass eine Arbeitsunfähigkeit entgegen der Bescheinigung des behandelnden Arztes nicht oder nicht mehr vorliegt?

Gelegentlich kommt es dazu, dass die Krankenkasse hinsichtlich der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ihres Versicherten bzw. der Arbeitgeber hinsichtlich der Arbeitsunfähigkeit seines Arbeitnehmers eine andere Auffassung vertreten als der behandelnde Arzt. Dann wird gegebenenfalls der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) hinzugezogen. Der MDK kann von der Krankenkasse gemäß § 275 Begutachtung und Beratung
 
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
…
3. bei Arbeitsunfähigkeit
…
 
(Link: zum Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 275 Abs. 1 Nr. 3 b SGB V „zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit“ mit der Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit beauftragt werden. Die Zweifel können aber auch von dem mit der Lohnfortzahlung beschwerten Arbeitgeber geltend gemacht werden, der gemäß § 275 Abs. 1 a S. 3 SGB V die Krankenkasse ebenfalls auffordern kann, die Arbeitsunfähigkeit durch eine Stellungnahme des MDK zu überprüfen. Die Krankenkasse kann allerdings von einer Beauftragung des medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus denen der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben, § 275 Abs. 1 a S. 4 SGB V. Nach erfolgter Begutachtung kann ggf. durch Verwaltungsakt entschieden werden, dass der Anspruch auf Krankengeld endet.

Hier ist guter Rat teuer. Grundsätzlich liegt die Beweislast dafür, dass Arbeitsunfähigkeit vorliegt, bei dem Versicherten. Die ärztliche Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit führt nicht automatisch dazu, dass eine Arbeitsunfähigkeit angenommen werden kann. Die Stellungnahmen des Arztes und des MDK stehen sich zunächst gleichrangig gegenüber.

Der Arzt selbst sollte allerdings einen Widerspruch seines Patienten unterstützen. Dies sollte schon deshalb gelten, da er doch selbst eine andere Auffassung durch die ehemals erstellte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vertreten hat. Allerdings sollte die Unterstützung durch den Arzt auch nur dann erfolgen, wenn er Zweifel an den Feststellungen des MDK hat. Er sollte seine Zweifel begründen und gegebenenfalls eine weitere Begutachtung fordern. Begründet der Arzt schließlich seine Zweifel, so kann im Ergebnis vom MDK nur noch eine „Vertretbarkeitskontrolle“ der ärztlichen Einschätzung erfolgen.

Gegen eine Entscheidung der Krankenkasse zur Beendigung der Zahlung des Krankengeldes kann Widerspruch eingelegt werden. Der Widerspruch selbst hat aufschiebende Wirkung. Das Krankengeld muss weiter gezahlt werden. Wird allerdings über den Widerspruch durch den Widerspruchsausschuss bei der Krankenkasse zulasten des Versicherten entschieden, so hat gemäß § 86a aufschiebende Wirkung
 
(2) Die aufschiebende Wirkung entfällt
…
3. für die Anfechtungsklage in Angelegenheiten der Sozialversicherung bei Verwaltungsakten, …
 
(Link: zum Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 86 a Abs. 2 Nr. 3 SGG die Anfechtungsklage gegen die Entscheidung der Krankenversicherung, die das Krankengeld entzieht, keine aufschiebende Wirkung. Bei endgültiger Ablehnung des Krankengeldes durch das Sozialgericht droht dann gegebenenfalls eine Rückforderung des bis zur Entscheidung des Widerspruchsausschusses gezahlten Krankengeldes.