Probleme im Zusammenhang mit der Patientenverfügung

Gemäß § 1827 BGB – Patientenverfügung; Behandlungswünsche oder mutmaßlicher Wille des Betreuten
 
(1) Hat ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt, ob …
 
(Link: zum Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 1827 Abs. 1 S. 1 BGB liegt eine Patientenverfügung vor, wenn ein einwilligungsfähiger Volljähriger für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich festgelegt hat, ob er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbare bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt.

1. Problemstellung

Die Intensivmedizin macht es oft möglich, den Zeitpunkt des Todes zu manipulieren.

Insbesondere die Behandlungen mit der fortschreitenden Apparatemedizin, die künstliche Ernährung mit Flüssigkeiten und die Zuführung von Sauerstoff bringen ernste Konsequenzen für die Patienten. So äußerte sich der Palliativmediziner Stellungnahme zu den Gesetzentwürfen zur Patientenverfügung
…
Vorbemerkung: Es ist gut und wichtig, dass ein Gesetz zu diesem Thema erlassen wird. Patienten, Angehörige, …
 
(Link: www.dgpalliativmedizin.de)Borasio in einer Stellungnahme vor dem Rechtsausschuss des Deutschen Bundestages (am 4. März 2009, Seite 2 f., mit Hinweisen auf weitere Stellungnahmen von Medizinern):

„Leider haben diese Maßnahmen zwei große Nachteile: Erstens, sie bringen nichts. Das Durstgefühl in der Sterbephase korreliert nicht mit der Menge der zugeführten Flüssigkeit, sondern mit dem Grad der Trockenheit der Mundschleimhäute. Die Verflachung der Atmung ist ein physiologisches Zeichen der Sterbephase und kein Zeichen der Atemnot, sodass die Sauerstoffgabe keinem vernünftigen Zweck dient.

Zweitens, sie schaden den Patienten. Die Gabe von Sauerstoff über eine Nasenbrille trocknet die Mundschleimhäute aus, sodass dadurch tatsächlich ein qualvolles Durstgefühl entsteht, und zwar unabhängig von der Menge der zugeführten Flüssigkeit. Diese wiederum muss über die Niere ausgeschieden werden. Die Niere ist aber das Organ, das im Verlauf der Sterbephase mit als erstes seine Funktion einschränkt bzw. einstellt. Dadurch kann die zugeführte Flüssigkeit nicht mehr ausgeschieden werden und wird in das Gewebe eingelagert, insbesondere auch in die Lunge. Dies führt zum Lungenödem und damit zu Atemnot. Damit bringen die wohlgemeinten Maßnahmen zur Vermeidung von Verdursten und Ersticken genau die Symptome erst richtig hervor, die sie eigentlich verhindern sollten.“

Insbesondere bei der künstlichen Ernährung bei fortgeschrittener Demenz nimmt der Palliativmediziner Borasio mit anderen Ärzten sogar eine fehlende medizinische Indikation an (s. o. Borasio, S. 2 f.).

„Dieses Missverhältnis zwischen Vorteilen und Nachteilen der künstlichen Ernährung begründet die Empfehlung, dass künstliche Ernährung bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz nicht angewendet werden sollte. Es fehlt für die Maßnahme in dieser Patientengruppe schlicht die medizinische Indikation – trotzdem wird sie über 100 000 Mal in Deutschland durchgeführt.“

2. Maßgeblichkeit des Patientenwillens

Der Wille des Patienten ist für die Behandlung maßgeblich.

Die Aufnahme und Fortführung medizinischer Maßnahmen sind – wenn der Patient sie für die konkrete Situation untersagt hat – ein rechtswidriger Angriff gegen die körperliche Integrität und das Selbstbestimmungsrecht des Patienten. So kann der urteilsfähige Patient selbstverständlich eine aktuell notwendige Behandlung verweigern. Eine entgegen dem Willen des Patienten durchgeführte Behandlung stellt sich dann ggf. als Körperverletzung im Sinne der Vorschriften des Strafgesetzbuches (StGB) dar.

Eine eindeutige Patientenverfügung soll Ärzte, Pflegende und andere – ähnlich wie die konkrete Erklärung zu einer unmittelbar bevorstehenden Behandlung – für zukünftige Behandlungen direkt binden.

Hier zeigen sich aber schon die ersten Schwierigkeiten bei der Formulierung der Patientenverfügung. In Patientenverfügungen müssen für die Zukunft Festlegungen für Sachverhalte getroffen werden, die zum Zeitpunkt der Niederschrift noch gar nicht bekannt sind. Es reicht dann in der Regel nicht aus, irgendeine Erklärung zum Sterben oder zur Lebenserhaltung abzugeben. Auch allgemeine Zielsetzungen wie „ein würdiges Sterben ohne qualvolle Behandlungen“ sind zu unbestimmt. Das zeigen dann schon Entscheidungen der Obergerichte, die sich mit der Sterbehilfe und dem maßgeblichen Patientenwillen auseinandersetzen.

So musste der Bundesgerichtshof z. B. darüber entscheiden, ob die aktive Sterbehilfe nach jahrelangem Wachkoma nach einer Hirnblutung zulässig war. Leider lag keine Patientenverfügung vor. Dennoch ging der BGH davon aus, dass der ehemals geäußerte Wille der Patienten, sie wolle keine lebensverlängernden Maßnahmen in Form künstlicher Ernährung und Beatmung, zu beachten sei www.juris.bundesgerichtshof.de(BGH vom 25. Juni 2010, 2 StR 454/09). In einem anderen Fall war die 82-jährige Patientin nach einer Lungenentzündung nach Einschätzung der behandelnden Ärzte in einem ernsten Zustand, der zwar zum Tode führen konnte, der aber aus medizinischer Sicht nicht hoffnungslos war. Die Patientenverfügung sah u. a. vor, dass keine lebensverlängernden Maßnahmen vorgenommen werden sollten. Der Angeklagte, der die Sauerstoffzufuhr abstellte, konnte sich dennoch nicht auf die Patientenverfügung berufen, da deren Voraussetzungen nicht vorlagen (www.juris.bundesgerichtshof.deBGH vom 10. November 2010, 2 StR 320/10).

Erste konkrete Formulierungsversuche für die Formulierung möglichst eindeutiger Patientenverfügungen sind z. B. in den Die Textbausteine für eine schriftliche Patientenverfügung als Textdatei
 
In diesem Dokument stehen Ihnen die Textbausteine aus der Broschüre „Patientenverfügung“ …
 
(Link: www.gesetze-im-internet.de vom Bundesministerium der Justiz)Textbausteinen des Bundesministeriums der Justiz zur Patientenverfügung dargestellt.

Dabei sollte beachtet werden, dass die Patientenverfügung möglichst konkret und detailliert der jeweiligen Lebenssituation angepasst werden sollte.

3. Unbeachtlichkeit des „natürlichen Willens“

Bei der Formulierung der Patientenverfügung sollten sich die Verfügenden darüber bewusst werden, dass es durchaus nicht nur ein quälendes Wachkoma gibt, sondern z. B. auch den „lebensfrohen Demenzkranken“, … . Der Verfügende sollte durch sorgfältiges Ausformulieren der Patientenverfügung zeigen, dass er sich mit den möglichen zukünftigen Sachverhalten differenziert auseinandergesetzt hat.

Je sorgfältiger die Patientenverfügung für verschiedene mögliche zukünftige Sachverhalte ausformuliert wurde, desto eher werden sich Ärzte, Pflegepersonal und schließlich auch Betreuer und Gerichte an den vorab fixierten Patientenwillen zu halten haben. Ein Widerruf der Patientenverfügung über einen „natürlich geäußerten Willen“ des Geschäftsunfähigen – z. B. über Anzeichen von Lebenswillen – kann dann ggf. auch ausgeschlossen werden.

4. Vorsorgevollmacht

Von der Patientenverfügung ist die Vorsorgevollmacht zu unterscheiden. Während die Patientenverfügung Festlegungen trifft, nach welchen Kriterien die Entscheidung über medizinische Sachverhalte getroffen werden, regelt die Vorsorgevollmacht, wer welche Entscheidungen treffen darf. Dabei gilt, dass sich der Vollmachtnehmer (wie auch ggf. ein Betreuer) an die in der Patientenverfügung getroffenen Entscheidungen des Vollmachtgebers halten muss.

Die Vorsorgevollmacht bedeutet die vollständige oder teilweise rechtsgeschäftliche Erteilung der Vertretungsmacht an einen anderen zur Vermeidung einer gesetzlichen Betreuung, § 1896 Voraussetzungen
 
(1) Kann ein Volljähriger auf Grund einer psychischen Krankheit oder einer körperlichen, geistigen …
 
(Link: zum Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 1896 Abs. 2 BGB. Die Vorsorgevollmacht geht der Betreuung vor. Deshalb müssen schriftliche Betreuungswünsche auch dem Betreuungsgericht angezeigt werden, § 1820 Vorsorgevollmacht und Kontrollbetreuung
 
(1) Wer von der Einleitung eines Verfahrens über die Bestellung eines Betreuers für einen Volljährigen Kenntnis erlangt und ein Dokument besitzt, in dem der Volljährige eine andere Person mit der Wahrnehmung seiner Angelegenheiten bevollmächtigt hat, hat das Betreuungsgericht hierüber unverzüglich zu unterrichten.
 
(Link: Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 1820 BGB.

Es geht bei der Erstellung einer Vorsorgevollmacht nicht nur um gesundheitliche Aspekte. Es können auch Verfügungen im Zusammenhang mit Organspenden und Bestattungen genauso wie sonstige Verfügungen im Hinblick auf den lebzeitigen Ausfall getroffen werden.

Im Zusammenhang mit einer Patientenverfügung kommen dem durch Vorsorgevollmacht Bevollmächtigten im Wesentlichen die Rechte des Betreuers zu, § 1829 Genehmigung des Betreuungsgerichts bei ärztlichen Maßnahmen
 
…
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten nach Maßgabe des § 1820 Absatz 2 Nummer 1 für einen Bevollmächtigten entsprechend.
 
(Link: zum Gesetzestext hier im Internetauftritt)§ 1829 Abs. 5 BGB.