Pflegegrade ab 2017: Pflegebedürftigkeit & Begutachtungsinstrument

Die zum 1. Januar 2017 in Kraft getretenen Reformen durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) haben das System der Pflegestufen durch fünf Pflegegrade ersetzt. Die fünf neuen Pflegegrade sind als Folge der Veränderungen beim Pflegebedürftigkeitsbegriff und beim Neuen Begutachtungsinstrument mit den bis Ende 2016 geltenden Pflegestufen I bis III nur eingeschränkt vergleichbar.
 
 Bei genauerem Hinsehen hat sich die Anzahl der Abstufungen zwar nicht verändert, wenn man im alten System die Pflegestufe 0 bei eingeschränkter Alltagskompetenz und die Härtefälle oberhalb der Pflegestufe III hinzurechnet. Verändert haben sich allerdings die Voraussetzungen für die einzelnen Stufen, weil an die Stelle des früher maßgebenden Umfangs des Hilfebedarfs nach der Zeit eine Analyse der Ausprägung der Selbstständigkeit des Betroffenen getreten ist.
 

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und das Neue Begutachtungsinstrument stehen in einem untrennbaren fachlichen Zusammenhang. Das Neue Begutachtungsinstrument greift die Elemente des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs aus § 14 SGB XI auf und konkretisiert diese in § 15 SGB XI für die Zwecke der Begutachtung im Rahmen der Pflegeversicherung.

1. Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff

§ 14 SGB XI enthält die maßgebenden Definitionen des Begriffs der Pflegebedürftigkeit.

§ 14 Abs. 1 SGB XI legt die grundlegenden Kriterien für die Feststellung von Pflegebedürftigkeit fest: gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, die einen Hilfebedarf begründen.

Es folgt in § 14 Abs. 2 SGB XI ein Katalog mit sechs Bereichen, in denen der Schweregrad der individuellen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten ermittelt wird:

1. Mobilität:
   Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten:
   Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen:
   motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;
4. Selbstversorgung:
   Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
   a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
   b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
   c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
   d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte:
   Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff soll vor allem die Ermittlung des Hilfebedarfs von Personen mit kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen verbessern und ihnen dadurch einen gleichrangigen Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung verschaffen.

2. Neues Begutachtungsinstrument

Für die Zuordnung zu einem Pflegegrad hat das neue, pflegefachlich begründete Begutachtungsinstrument eine zentrale Bedeutung. Darauf weist § 15 Abs. 1 S. 2 SGB XI hin.

Je nach dem Ausmaß der Pflegebedürftigkeit wird der Pflegebedürftige einem von fünf Pflegegraden zugeordnet, § 15 Abs. 3 SGB XI. Der Pflegegrad hängt von der Schwere der Pflegebedürftigkeit ab. Der Schweregrad kommt nach pflegefachlichen Verständnis im Ausmaß der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten zum Ausdruck, § 15 Abs. 1 S. 1 SGB XI.

Statt der in § 15 SGB XI alter Fassung genannten „Mindestzeiten“ werden in § 15 Abs. 2 S. 8 Nrn. 1 bis 5 SGB XI jetzt die „Module“ aus § 14 Abs. 2 SGB XI aufgezählt und in § 15 Abs. 2 S. 6 Nrn. 1 bis 5 SGB XI „Punktbereiche“ genannt, die zur Ermittlung des Pflegegrades gemäß § 15 Abs. 3 SGB XI verschieden gewichtet werden.

3. Erstes Fazit

Welche Auswirkungen die neuen Regelungen im Hinblick auf eine gerichtliche Überprüfung haben, bleibt abzuwarten. Die „alte Bewertungsmethode“ nach dem Bewertungsfaktor Zeit war jedenfalls für die meisten Betroffenen mit eigenem Sachverstand nachvollziehbar. Das neue System mit den gewichteten Punktebewertungen gemäß § 15 Abs. 2 S. 7 SGB XI in Verbindung mit der Anlage 2 zu § 15 SGB XI und dem Grad der Selbstständigkeit gemäß § 15 Abs. 3 SGB XI in den Modulen gemäß § 14 Abs. 2 SGB XI dürfte hingegen schwerer fassbar sein.

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Zur besseren Übersicht folgt ein Auszug aus der Tabelle 2 zu § 15 SGB XI:

4. Häufige Fragen

Wie lange dauert die Einstufung in einen Pflegegrad?

Nach Antragstellung erfolgt die Begutachtung in der Regel innerhalb weniger Wochen.
Die Pflegekasse muss spätestens innerhalb von 25 Arbeitstagen entscheiden (§ 18 Abs. 3 SGB XI).

Kann der Pflegegrad später geändert werden?

Ja. Verschlechtert oder verbessert sich der Gesundheitszustand, kann jederzeit ein Antrag auf Höherstufung oder Herabstufung gestellt werden.

Was tun, wenn der Pflegegrad zu niedrig ist?

Gegen den Bescheid der Pflegekasse kann Widerspruch eingelegt werden. Maßgeblich ist dabei nicht das Gutachten selbst, sondern der Bescheid.

5. Weiterführende Beiträge & Rechtsgrundlagen

Wenn Sie die Einstufung prüfen oder gegen ein Gutachten vorgehen möchten, sind vor allem das Begutachtungsverfahren, typische Fehlerquellen und die Einordnung älterer Pflegestufen-Fälle relevant:

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