Was geschieht, wenn die Krankenkasse oder auch der Arbeitgeber die Auffassung vertreten, dass eine Arbeitsunfähigkeit entgegen der Bescheinigung des behandelnden Arztes nicht oder nicht mehr vorliegt?
Gelegentlich kommt es dazu, dass die Krankenkasse hinsichtlich der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ihres Versicherten bzw. der Arbeitgeber hinsichtlich der Arbeitsunfähigkeit seines Arbeitnehmers eine andere Auffassung vertreten als der behandelnde Arzt. Dann wird gegebenenfalls der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) hinzugezogen. Der MDK kann von der Krankenkasse gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 3 b SGB V „zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit“ mit der Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit beauftragt werden. Die Zweifel können aber auch von dem mit der Lohnfortzahlung beschwerten Arbeitgeber geltend gemacht werden, der gemäß § 275 Abs. 1 a S. 3 SGB V die Krankenkasse ebenfalls auffordern kann, die Arbeitsunfähigkeit durch eine Stellungnahme des MDK zu überprüfen. Die Krankenkasse kann allerdings von einer Beauftragung des medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus denen der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben, § 275 Abs. 1 a S. 4 SGB V. Nach erfolgter Begutachtung kann ggf. durch Verwaltungsakt entschieden werden, dass der Anspruch auf Krankengeld endet.
Hier ist guter Rat teuer. Grundsätzlich liegt die Beweislast dafür, dass Arbeitsunfähigkeit vorliegt, bei dem Versicherten. Die ärztliche Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit führt nicht automatisch dazu, dass eine Arbeitsunfähigkeit angenommen werden kann. Die Stellungnahmen des Arztes und des MDK stehen sich zunächst gleichrangig gegenüber.
Der Arzt selbst sollte allerdings einen Widerspruch seines Patienten unterstützen. Dies sollte schon deshalb gelten, da er doch selbst eine andere Auffassung durch die ehemals erstellte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vertreten hat. Allerdings sollte die Unterstützung durch den Arzt auch nur dann erfolgen, wenn er Zweifel an den Feststellungen des MDK hat. Er sollte seine Zweifel begründen und gegebenenfalls eine weitere Begutachtung fordern. Begründet der Arzt schließlich seine Zweifel, so kann im Ergebnis vom MDK nur noch eine „Vertretbarkeitskontrolle“ der ärztlichen Einschätzung erfolgen.
Gegen eine Entscheidung der Krankenkasse zur Beendigung der Zahlung des Krankengeldes kann Widerspruch eingelegt werden. Der Widerspruch selbst hat aufschiebende Wirkung. Das Krankengeld muss weiter gezahlt werden. Wird allerdings über den Widerspruch durch den Widerspruchsausschuss bei der Krankenkasse zulasten des Versicherten entschieden, so hat gemäß § 86 a Abs. 2 Nr. 3 SGG die Anfechtungsklage gegen die Entscheidung der Krankenversicherung, die das Krankengeld entzieht, keine aufschiebende Wirkung. Bei endgültiger Ablehnung des Krankengeldes durch das Sozialgericht droht dann gegebenenfalls eine Rückforderung des bis zur Entscheidung des Widerspruchsausschusses gezahlten Krankengeldes.
Häufige Fragen
- Darf die Krankenkasse meine Arbeitsunfähigkeit beenden?
Ja, wenn sie nach Prüfung durch den MDK zu dem Ergebnis kommt, dass keine Arbeitsunfähigkeit mehr besteht (§ 275 SGB V). Gegen diese Entscheidung können Sie Widerspruch einlegen. - Hat der Widerspruch aufschiebende Wirkung?
Ja, der Widerspruch gegen die Beendigung der Krankengeldzahlung hat aufschiebende Wirkung. Das Krankengeld muss zunächst weitergezahlt werden (§ 86a SGG). - Was passiert, wenn der Widerspruch abgelehnt wird?
Dann entfällt die aufschiebende Wirkung. Bei einer Klage gegen die Krankenkasse wird das Krankengeld nicht automatisch weitergezahlt (§ 86a Abs. 2 Nr. 3 SGG). - Muss mein Arzt den Widerspruch unterstützen?
Das ist sinnvoll, wenn der behandelnde Arzt die Beurteilung des MDK nicht teilt. Er kann eine fachlich begründete Gegenstellungnahme abgeben, die im Verfahren berücksichtigt wird.
4. Weiterführende Beiträge & Rechtsgrundlagen
Weiterführend zu Krankengeld und Widerspruch:
Klaus Weier says
Sehr geehrter Hr. Nippel, als einer der Betroffenen habe ich Ihren Artikel gelesen und mir ist hierbei aufgefallen, ich zitiere
„Gegen eine Entscheidung der Krankenkasse zur Beendigung der Zahlung des Krankengeldes kann Widerspruch eingelegt werden. Der Widerspruch selbst hat aufschiebende Wirkung“
Wie begründen Sie die aufschiebende Wirkung? Ich habe ansonsten lediglich recherchieren können, dass es sich bei der Krankengeldzahlung nicht um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung handelt und somit der Widerspruch keine aufschiebende Wirkung hat.
Mir hat die KK geschrieben, dass sie der Auffassung ist, dass ich ab dem 13.07 wieder gesund bin (ohne Bezug auf MDK) und mich bei der Bundesagentur für Arbeit melden muss sowie eine Endbescheinigung über meine Arbeitsunfähigkeit einreichen soll.
Mit freundlichen Grüßen
Klaus Weier